- La hepatitis C trae una epidemia de cirrosis
- La infección puede multiplicar por cuatro los casos de fibrosis, cáncer y trasplante de hígado
- El País, 2007-06-05 # Rafael Pérez Ybarra
Aunque se conoce su existencia desde hace apenas 15 años, el virus de la hepatitis C (VHC) ha podido infectar a más de 800.000 personas en España. La mayoría de éstas sigue desconociendo que es portadora del virus y, lo que es peor, que éste puede acabar produciéndoles cirrosis hepática, la forma sintomática de la enfermedad hepática crónica que supone la pérdida de la calidad de vida y una mayor mortalidad, o, en algunas ocasiones, un tumor hepático.
Se puede decir que la infección por el virus de la hepatitis C, si no se controla adecuadamente, puede acabar convirtiéndose en un grave problema de salud pública en España, pero también en todo el mundo. La hepatitis C, conocida como la epidemia silenciosa, constituye un impresionante desafío para los epidemiólogos.
"Afecta casi al 3% de la población mundial y se considera una pandemia viral", señala Moisés Diago, del hospital General de Valencia. En los países desarrollados, el VHC es el causante del 20% de los casos de hepatitis aguda y el 70% de las hepatitis crónicas.
Moisés Diago explica que un porcentaje elevado de estos pacientes desarrollará cirrosis hepática. Así lo confirma un estudio publicado en Clinical Gastroenterology & Hepatology, que señalaba que cerca del 80% de las personas infectadas con el VHC durante varias décadas desarrollarán cirrosis. Además, la infección por el VHC es una indicación muy frecuente de trasplante hepático y "hasta el 70% de los casos de carcinoma hepatocelular se relaciona con al VHC", asegura Diago.
La hepatitis C puede multiplicar por cuatro los casos de cirrosis, cáncer de hígado y trasplantes hepáticos en los próximos años, y algunos estudios sitúan el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma en un 1% en los primeros 20 años de infección.
La cirrosis, explica Vicente Arroyo, mata todos los años en España a cerca de 8.000 personas. "Ahora bien, no todas las muertes están relacionadas con el VHC, sino que existen otras causas, como la obesidad, el alcohol y otras, que originan este deterioro del hígado", matiza el presidente de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH).
De este mismo parecer es Jesús Redondo, de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. "No todas las personas portadoras de virus de la hepatitis C van a desarrollar cirrosis o hepatocarcinoma. Es muy probable que un seropositivo no se muera por cirrosis", afirma Redondo. Arroyo explica que "siete de cada diez infectados por el VHC no van a evolucionar a formas graves".
En cualquier caso, estas cifras sugieren que la hepatitis C ha pasado a ser una de las mayores amenazas para la salud pública y que, de no mediar programas e intervenciones que limiten la diseminación de la enfermedad, es muy probable que las tasas de mortalidad por hepatitis C sobrepasen las ocasionadas por el sida. Así lo cree la presidenta de la Asociación Española de Enfermos de Hepatitis, Amparo González. "La falta de información y el desconocimiento de la enfermedad pueden generar un aumento en el número de infectados, así como una progresión de la hepatitis en aquellos infectados que desconocen que lo están".
Precisamente el desconocimiento de que se es portador del virus es uno de los principales problemas. Diago afirma: "De las 800.000 personas infectadas en España, solamente están diagnosticadas 200.000 y, de éstas, sólo la mitad están tratadas. Es decir, hay 600.000 personas portadoras del VHC ocultas, de las que 300.000 serían susceptibles de recibir tratamiento".
Debido a que la mayor parte de los casos es asintomático, "pueden pasar 10 años hasta la aparición de los primeros síntomas. A menudo, el diagnóstico de la hepatitis C suele producirse por casualidad, como la elevación de transaminasas en un análisis clínico rutinario", señala Redondo.
Sin embargo, el diagnóstico se confirma "con una prueba serológica y ensayos moleculares para la detección, cuantificación y caracterización del tipo de virus", afirma el presidente de la AEEH. Y, si es necesario, se hace una biopsia hepática "para determinar la fibrosis del hígado", aunque desde hace poco se está probando la utilidad de una técnica de imagen, Fibroscan, que, mediante la emisión de ondas ecográficas y pulsos vibratorios, mide con gran fiabilidad el grado de rigidez hepática.
"Esta técnica, en pacientes con hepatitis crónica C, refleja la intensidad de la fibrosis hepática determinada por biopsia", explica Pablo Barreiro, del hospital Carlos III (Madrid).
Pero muchas personas, "yo misma", dice Amparo González, tienen normales las cifras de transaminasas en sangre, que es el parámetro que avisa de la presencia del virus, "lo que dificulta la detección de la enfermedad".
Moisés Diago explica que "casi el 40% de los portadores del VHC tienen las transaminasas normales", una situación que, en su opinión, "sugiere la utilidad de un cribado para el virus C en población general". No piensa lo mismo el presidente de la AEEH. La gran mayoría de los 800.000 casos de hepatitis C que existen en España "provienen principalmente de transfusiones de sangre o conductas de riesgo con drogas por vía intravenosa que se produjeron antes de 1990", cuando no había marcadores. "Así, el cribado poblacional no tendría mucho sentido; en todo caso, en determinados grupos". Entre éstos estarían los usuarios de drogas por vía parenteral, las personas tratadas con factores de la coagulación fabricados antes de 1987, aquellas que recibieron sangre o un trasplante de órganos antes de 1992 o de donante identificado como VHC positivo, los que tengan síntomas de enfermedad hepática o los profesionales sanitarios expuestos a sangre de pacientes infectados.
Pero la presidenta de la asociación de pacientes cree que "no se han invertido recursos suficientes" en la detección de la hepatitis C y considera recomendable "el cribado en población general", porque se puede hacer de una forma "fácil y sencilla". Y afirma: "Si no se hace así, la epidemia de hepatitis C crecerá muchísimo en los próximos años. El problema está en los que no saben que están infectados".
Menos alarmista se muestra Vicente Arroyo. "Desde luego que somos conscientes de la importancia y, por ello, se están empleando los recursos necesarios. En estos momentos estamos tratando las consecuencias de lo que ocurrió antes de 1990 y esperamos que la epidemia vaya disminuyendo poco a poco". En este sentido, comenta que algunos estudios prospectivos sugieren que el problema de la hepatitis C será prevalente hasta el año 2025 o 2030, "si no aparece antes un tratamiento curativo".
No es tan optimista Moisés Diago. En ausencia de una vacuna, la terapia actual contra la hepatitis C, basada en dos medicamentos, la ribavirina y el interferón pegilado, tiene una eficacia superior al 50%. La respuesta depende del genotipo del virus; en los pacientes con genotipo 1 se acerca al 45%, mientras que en los genotipos 2 y 3, es de alrededor del 80%. "Es decir, no curamos a todos; casi la mitad de los pacientes con hepatitis C no erradican el virus y se suman a las nuevas infecciones. Se crea una bolsa de pacientes con hepatitis C".
Aunque sí reconoce que hay nuevos fármacos en el horizonte que pueden cambiar este panorama, Diago advierte que "éstos, se dirigen a los pacientes de nuevo diagnóstico, pero no a los que no han respondido al tratamiento. Y esto sí es un problema; hay montañas de enfermos diagnosticados que, si no se hace nada, pueden progresar a cirrosis y hepatocarcinoma".
Alcohol y otras concausas
Una complicación añadida a la hepatitis C es lo que Arroyo califica como las "concausas". Es decir, la suma de otros factores, como el alcohol, la obesidad o la adicción a drogas, aceleran la progresión a cirrosis hepática.
"El alcohol tiene un efecto claramente sinérgico para el desarrollo de la cirrosis; especialmente en los jóvenes", asegura Amparo González. Así, el riesgo de desarrollar un hepatocarcinoma en pacientes con cirrosis hepática de etiología alcohólica es 8,3 veces mayor en aquellos con infección por VHC que en los no infectados. Otro factor determinante es la infección por VIH, que acelera en 20 o 30 años la progresión a cirrosis, un dato muy significativo porque el 50% de las personas infectadas con el VIH, lo están también con el virus de la hepatitis C.
Por último, no hay que olvidar el impacto en el gasto sanitario que tiene la hepatitis y que, si no se remedia, va a ir en aumento. Los costes médicos directos anuales asociados a enfermedades relacionadas con la hepatitis C en España oscilan entre 643 y 4.802 euros para un paciente con cirrosis hepática, 4.634 euros para un paciente con hepatocarcinoma, 98.566 euros para el trasplante hepático y 3.786 euros en el tratamiento paliativo de estadios terminales de la enfermedad.
Otro punto importante que destacar y de difícil cuantificación en términos económicos son los costes indirectos relacionados con la pérdida o restricción de la capacidad laboral debida a la hepatitis C y los relacionados con la merma de productividad debidos a la mortalidad prematura de los pacientes no tratados o no respondedores al tratamiento.
Desinformación y exclusión del seropositivo
Al igual que ocurre con las personas infectadas con el virus del VIH, los portadores del virus de la hepatitis C también perciben discriminación y estigmatización. "El enfermo con hepatitis C se siente excluido en muchas ocasiones", señala Amparo González.
Este miedo al rechazo social está generado por la desinformación. Y es que, según el Primer Estudio de Opinión Pública sobre Hepatitis C, casi el 50% de la población ignora qué es la hepatitis C. Este desconocimiento se extiende a la vía de transmisión del virus, que es preferentemente sanguínea.
En el citado estudio, los encuestados se refieren "al uso del preservativo para evitar la transmisión", y reflejan actitudes que fomentan la estigmatización al pensar que el virus se puede trasmitir "a través de la saliva o compartiendo alimentos o vajillas con infectados". El riesgo de transmisión que suponen los piercings y tatuajes, sin embargo, sí se tiene en cuenta.
Amparo González cree que ahora es un buen momento para llevar a cabo una campaña de información sobre la hepatitis C. "El caso Maeso ha multiplicado las llamadas a la asociación. Se deben hacer campañas informativas, tanto para el portador como para el que lo ignora y, sobre todo, insistir en el problema del alcohol en los jóvenes".
No hay que olvidar que más del 40% de las personas infectadas contraen la enfermedad a través de mecanismos desconocidos para ellas, lo que indica que muchos infectados no son conscientes de formar parte de grupos de riesgo. En este sentido, la posición del médico de familia es fundamental, "ya sea tanto en prevención primaria y secundaria como actuando frente a los factores de riesgo, diagnóstico precoz de la enfermedad, seguimiento clínico de los pacientes ya diagnosticados e información al enfermo y a la familia sobre la evolución de la enfermedad y las medidas preventivas", reconoce Jesús Redondo, de Semfyc. La hepatitis C, afirma Redondo, es una enfermedad en la que se hace imprescindible una buena coordinación entre los diferentes niveles asistenciales, el hepatólogo y el hospital de referencia.
